Terveystoimittajat ry, (Kyläsalo) Kotinummentie 4 D 22, 00700 HELSINKI * jaakko.kylasalo@welho.com

Apurahahakemus MAIMU HALOSEN RAHASTOlle

1.Hakijan tiedot:

Sukunimi		Etunimi
Henk.Tunnus	Arvo/Ammatti	Toimi
Osoite		Puhelin
Toimipaikka		Email
Pankkiyhteys		Verotuskunta

2.Apuraha:

Haettava määrä euroa
Käyttötarkoitus	Jatkokolutus	Jatkokoul.matka	Jatk.koul.aineisto
Tausta-aineisto	Kokousmatka	Kokouskulut	Muu*, mikä?
Muu*

Apurahan käyttösuunnitelma ja perustelut (käytä myös liitteitä)

3.Aikaisemmin saadut apurahat

Apurahat kahdelta viime vuodelta (tarvittaessa myös liitteet)

4.Päiväys ja allekirjoitus

*) selvitykset ja tarkennukset liitteissä Hakemus toimitetaan rahastolle Terveystoimittajat ry:n kautta yllä olevalla osoitteella 28.2.09 mennessä.